Скарги мами Василя (Оксани) на важкий стан з мінімальною комунікацією, частим голосним плачем без сліз, проблемами з кишківником (дисбактеріоз та метеоризм, закрепи), судомні напади із закиданням голови назад та підведенням очей вгору, після чого свідомість покращується.
В анамнезі – мінно-вибухова травма (13.08.2023р.) з сліпим проникаючим пораненням лівої скроневої ділянки з численними забоями, розтрощеннями, контузіями та гематомами,
металічний уламок в проекції таламуса, праве вухо – розрив барабанної перетинки, перелом перенісся.
Переломи рука і ребро. Резекція уламку з передпліччя зліва.
В анамнезі 2 пневмонії, залишковий бронхіт.
Перебувають 8 місяців на лікуванні та нейрореабілітації в Модричах. Збудження стало менше.
Проведені клініко-інструментальні та системні обстеження за інноваційними технологіями доказової медицини в пакеті комплексного огляду
| – Технологія Кардіовізор® з ЕКГ-скринінгом ішемічних змін міокарда.
– Технологія Ангіомаркери® з оцінкою артеріо-венозно-лікворного дизбалансу магістральних судин церебрального та лімбічного регіональних басейнів (на основі даних триплексної УЗД судин та УЗД-структури мозку)®. – Технологія судинного скринінгу® (ТСС) мікроциркуляторних змін наживо. – Нейродинамічний моніторинг БЕАГМ. – Артеріальна смарт-тонометрія. |
Узагальнений клініко-аналітичний висновок консиліуму лікарів на основі доказової медицини на момент обстеження 09.2024:
Апалічний синдром, 1 рівень шкали Ранчо Лос Амігос, постреанімаційна хвороба в фазі централізації кровообігу. Посттравматичний постстресовий розлад. Залишкові явища перенесеної мінно-вибухової травми (13.08.2023р.) з поєднаним вогнепальним осколковим пораненням голови, грудей, кінцівок, сліпого проникаючого сегментарного поранення в лівій скроневій ділянці: комбінований забій, розтрощення, численні контузійні вогнища та гематоми головного мозку, металевий осколок в таламусі. Безопераційний перебіг курації. Фокальний судомний тонічний синдром.
Дисбактеріоз. Носій гастростоми. Носій трахеостоми (08-10.2023р.)
1 етап довготривалої медичної нейрореабілітації.
Ризики виходу на 2-й етап медичної довготривалої нейрореабілітації:
- загострення соматичної патології
- наростання частоти та сили судомних нападів
Динамічні зміни в самопочутті хворого зі слів родичів та в під час комплексного огляду на 12.2024р.:
В динаміці нівелювався плач, фактично елементи плачу лише за потреби (дискомфорт, біль, мокрий памперс) та з емоційним забарвленням, дивиться прямо очима, спонтанно рухає очима, розглядає навколишню обстановку.
З’явилися реакції, однак відтерміновані в часі – поки-що інерційний тип реагування на довкілля.
Звернену мову розуміє та за можливості виконує команди ( полежати, не рухатися, не плакати, інколи спонтанно реагує за звернення по імені і дає емоційно-забарвлену вокалізацію).
З’явився денний сон як прояв втоми між заняттями.
З’явилися сльози під час плачу.
Харчується металічною ложкою, захлинається ще водою, практично нівелювався тризм жувальної мускулатури та синдром бульдога, ковтання блендованої їжі добре.
З’явилася безпричинна вокалізація типу «ге-ге-ге», недиференційована, емоційно забарвлена – типу сміху чи плачу.
З’явилися генералізовані судоми на сильний звук, на біль за типом здригування.
Сон нормальний, важко заснути, засинає з опущеною головою.
Рот поки-що відкритий, на звукові подразники може закривати рота.
З’являються нестійкі прояви повороту голови та очей на подразник.
Травлення нормалізувалося.
Узагальнений клініко-аналітичний висновок консиліуму лікарів на основі методів доказової клініко-технологічної діагностичної медицини на момент обстеження 12.2024р.:
Апалічний синдром, 1-2 рівень шкали Ранчо Лос Амігос, постреанімаційна хвороба в фазі початкового відновлення внутрішньочерепного гідрогемодинамічного балансу та перезапуску мозкового кровопостачання. Посттравматичний постстресовий розлад, фаза трансформації нераціонального постійного плачу та малу свідомість з елементами пізнавального спостереження.
Залишкові явища перенесеної мінно-вибухової травми (13.08.2023р.) з
поєднаним вогнепальним осколковим пораненням голови, грудей, кінцівок, сліпого проникаючого сегментарного поранення в лівій скроневій ділянці: комбінований забій, розтрощення, численні контузійні вогнища та гематоми головного мозку, металевий осколок в таламусі.
Безопераційний перебіг курації з позитивною медикаментозною корекцією внутрішньочерепного гідрогемодинамічного конфлікту (розміри бокових шлуночків мозку нормалізувалися, з’являються спонтанні недоцільні мінімальні рухи в кінцівках).
Фокальний судомний тонічний синдром та спастика в кінцівках значно зменшилися, з’явилася первинно генералізована короткосекундна судомна реакція на сильні звукові подразники без ознак підвищеної судомної готовності на фоновій ЕЕГ.
Дисбактеріоз з нормалізацією процесів травлення в листопаді-грудні 2024р.
Носій гастростоми на даний час. Носій трахеостоми (08-10.2023р.).
Дисфункція перистальтики та контролю функції тазових органів за центральним типом. Стимульована дефекація.
1 етап довготривалої медичної нейрореабілітації (вересень-грудень) пройшов без ускладнень.
Патогенетичний рівень орієнтовного дефіциту функції серцево-судинної та мозкової системи
- нейродинамічний 70% з елементами нейродинамічного включення медіобазальних структур,
- гемодинамічний на рівні церебральних артерій та вен – 60%
- мікросудинний 70%,
- внутрішньочерепний гідродинамічний синдром – 50% з нормалізацією розмірів бокових шлуночків,
- гідрофільність мозкових структур – 60%,
- кардіодинамічна варіабельність 60% та ішемізація до 20%
- постковідний мікросудинний синдром (мікротромбоангіопатія, венулярний сегментарний стаз + периваскулярний набряк – 70%.
